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家庭經濟狀況公證書

（）ХХ字第ХХ號

　　根據ХХ單位證明，茲證明ХХХ（男或女，Х年Х月Х日出生，現住ХХ國）的父親ХХХ和母親ХХХ的年收入為人民幣ХХХХ元，家庭所需扶養人口為Х人（或家庭人均年收入低于人民幣ХХХХ元）。

中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處
　　　　公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日

注：本公證書適用于自費留學生申請減免學費。