申請人______________________________（寫明姓名或名稱、住所地等基本情況）。
請求事項____________________（要求設立海事賠償責任限制基金的數額）。
請求理由：本申請人所屬（或承租、經營、承保）的_____________（寫明船籍、船名等船舶基本情況），于_____年____月____日____時____分在__________（寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生海損事故（或申請人是救助人的，寫成“本申請人于_____年_____月___日_____時____分在______＜寫明港口或海域名稱及其經緯度＞在救助______＜寫明船籍、船名等船舶基本情況>時發生海損事故”＞，已給下列利害關系人造成經濟損失_____（寫明已知的利害關系人的名稱、地址和通訊方法）
根據《中華人民共和國海事訴訟特別程序法》第一百零一條的規定，特提出設立海事賠償責任限制基金申請。
此致
中華人民共和國____海事法院
附：______________（相關證據材料）。
申請人__________（簽章）
_____年______月_______日
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