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檢　　 委勘[　　]　　號

　　___________________：

　　本院偵查的_______________________一案，需對_____________________進行勘檢，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百零一條的規定，現委托__________按下列要求進行勘檢，請將結論送交我院。勘檢要求：________________________________________________________________________________。

年　 月　 日

　　（院印）