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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃罪犯姓名 ┃ ┃性別 ┃ ┃年齡 ┃ ┃罪名 ┃ ┃
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┃原 判 ┃自年 月 日 ┃ 刑 期 ┃ ┃
┃ ┃至年 月 日 ┃ 變 動 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 羈押前住址 ┃ ┃ 暫予監外 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 執行地址 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 上次暫予監 ┃自年 月 日 ┃ 延長 ┃ 自 年 月 日 ┃
┃ 外執行期限 ┃至年 月 日 ┃ 期 限 ┃ 至 年 月 日 ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 保證人 ┃ 與罪犯 ┃保證人 ┃ ┃
┃ ┃ 的關系 ┃ 住址 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃延期理由┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃看地所或┃ ┃
┃拘役所意┃ ┃
┃見 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃主管公安┃ ┃
┃機關意見┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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