建設項目職業病防護設施設計審查申請書
建設項目名稱
建設單位（公章）
申 請 日 期
填 寫 說 明
一、申請書由申請新建、改建、擴建建設項目和技術改造、技術引進項目（以下統稱建設項目）職業病防護設施設計審查的建設單位填寫，一式兩份。
二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。
三、申請書中“申報材料”欄的“申請建設項目職業病防護設施設計審查的公函”由建設單位主管部門出具。屬于國家安全監管總局受理范圍的建設項目，建設單位為國有企業及其所屬獨資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業集團公司（總公司）；其他類型的建設單位，其主管部門為建設單位本身。屬于省級及以下安全監管部門受理范圍的建設項目，建設單位主管部門由省級安全監管部門規定。
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項目名稱 |
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項目地址 |
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項目性質 |
新建□ 改建□ 擴建□ 技術改造□ 技術引進□ | ||||
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法定代表人 |
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項目負責人 |
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聯系人 |
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聯系電話 |
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總投資概算（萬元） |
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職業衛生投資概算（萬元） |
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建設單位地址 |
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郵政編碼 |
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設計單位 |
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職業病危害預評價報告審核 |
報告編制單位 |
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審核機關 |
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審核時間 |
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審核批準文號 |
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申報材料： | |||||
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□ 1. 申請建設項目職業病防護設施設計審查的公函 （2份） | |||||
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□ 2. 建設項目立項審批文件（復印件） （2份） | |||||
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□ 3. 建設項目職業病防護設施設計專篇 （2份） □ 4. 建設單位和職業衛生專家對職業病防護設施設計專篇的評審意見 （2份） | |||||
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□ 5. 建設項目職業病防護設施設計單位的資質證明（影印件） （2份） | |||||
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□ 6. 建設項目職業病危害預評價報告的批復（復印件） （2份） | |||||
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□ 7. 其他相關材料 （2份） | |||||
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主管部門意見：
主管部門領導（簽名）： （單位公章） 年 月 日 | |||||
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