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查封、扣押決定書

                                            文號

當事人：

地址：

經查，你（單位）                                              行為涉嫌違反                                                                      的規定，根據                                                                的規定，本機關決定對你（單位）涉案物品予以扣押，詳見物品清單；對你（單位）下列場所、設施予以查封：

本機關將于30日（不包括檢測、檢驗、檢疫或者技術鑒定期限）內對上述被查封扣押的場所、設施或財物作出處理決定。

如不服本決定，可在收到本決定書之日起60日內向　　　　　　　　　　   

或　　　           人民政府申請行政復議，也可在3個月內向              

                   人民法院起訴。

當事人簽收：                            衛生行政機關名稱并蓋章

　　　　  年    月    日                     年    月    日

備注：本決定書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交當事人。