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法律援助文書格式四

法律援助申請人經濟狀況證明表

申請人：                  工作單位：

住所地（經常居住地）：

本人承諾以上內容真實無誤，如有不實，將承擔相應法律后果。

申請人或者                               出證單位（公章）

法定代理人（簽字）：                      聯系電話：

           年    月    日                         年    月    日

注：1.出證單位是指法律援助地方性法規、規章規定的有權出具經濟困難證明的機關、單位。無相關規定的，申請人住所地或者經常居住地的村民委員會、居民委員會或者所在單位為出證單位。

    2.申請事項的對方當事人是與申請人共同生活的家庭成員的，申請人僅填報個人情況。

    3.重大支出是指自提出申請之日前12個月內的家庭或者個人重大支出。