當(dāng) 事 人

基本情況

姓名（名稱）

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

法定代表人

工作單位

（當(dāng)事人為公民時(shí)填寫）

電     話

案    件

基本情況

（當(dāng)事人涉嫌違法的事實(shí)，可能予以處罰的理由和法律依據(jù)）

證據(jù)情況

序號(hào)

證據(jù)名稱

單位

數(shù)量

備注

保存理由及 依 據(jù)

（理由如：該證據(jù)可能被當(dāng)事人轉(zhuǎn)移、滅失或者以后難以取得）

（依據(jù)：《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款、《旅游行政處罰辦法》第三十三條的規(guī)定）

保存方式

（就地/移地，保存地點(diǎn)）

保存時(shí)間

      年    月    日至      年    月   日

執(zhí)法人員意見：

（如：建議立即依法先行登記保存。）

執(zhí)法人員（簽名）：　                              年     月    日

案件承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核意見：

負(fù)責(zé)人（簽名）：　　　　　                            年　　月　　日

旅游主管部門負(fù)責(zé)人審批意見：

負(fù)責(zé)人（簽名）：　　　                                年　　月　　日