被

處

罰

當(dāng)

事

人

姓名（名稱）

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

證照號(hào)碼

（許可證、執(zhí)業(yè)證或身份證）

性別

年齡

工作單位

（被處罰當(dāng)事人為公民時(shí)填寫）

電話

法定代表人

（被處罰當(dāng)事人為法人時(shí)填寫）

職務(wù)

住所（地址）

（公民住所或法人、其他組織地址）

郵編

違法       事實(shí)、理由及處罰的依據(jù)

（行政處罰決定書內(nèi)容概述）

當(dāng)事人的申辯意見

執(zhí)法人員

意見

    執(zhí)法人員（簽名）：                          年   月  日

案件承辦

機(jī)構(gòu)審核意見

負(fù)責(zé)人（簽名）：                         年   月   日

旅游主管部門負(fù)責(zé)人的審批意見

審批人（簽名）：                         年   月   日