案件名稱

（立案的基本事由：當事人×××案）

案件來源

（檢查、舉報、投訴、移送、曝光、交辦等）

立案時間

處罰書文號

送達時間

被處罰人

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

證照號碼

（許可證、執業證或身份證）

性別

年齡

工作單位

（被處罰人為公民時填寫）

電話

法定代表人

（當事人為法人時填寫）

職務

住所（地址）

（公民住所或法人、其他組織地址）

郵編

案情及辦理過程和結果

     年   月   日，  案件承辦機構  接到   案源和案件名稱   ，并于      年   月   日，委派  執法人員名稱  進行立案查處。

經查， 違法事實、理由概述 ，以上事實違反了  行為規范的法律條文  的規定，依據  處罰依據的法律條文 的規定，決定給予（處罰種類、幅度） 的行政處罰（或決定不予、免予行政處罰）。

本案調查過程中，（先行登記保存），依法履行了 陳述申辯、聽證、處罰等 告知程序，聽取了當事人的陳述申辯，（舉行了聽證，包括時間、地點）。

執行情況

如：1、     年   月   日，當事人自動履行了處罰決定。

2、申請人民法院予以強制執行。

3、不予處罰或免予處罰等無須執行的；

4、當事人  提出了復議、訴訟，復議、訴訟結果  ，處罰決定被撤銷。

執法人員

意

見

如：1、行政處罰決定由當事人自動履行完畢，建議結案；

　　2、行政處罰決定依法強制執行完畢，建議結案；

　　3、已決定不予行政處罰，無須執行，建議結案；

　　4、行政處罰決定被依法撤銷，建議結案。

執法人員（簽名）：                                   年   月  日

案件承辦機構意見

負責人（簽名）：                                     年   月   日