委托部門： （旅游主管部門名稱）
法定代表人：
單位地址：
聯系電話：
受委托機構： （旅游質監執法機構名稱）
法定代表人：
單位地址：
聯系電話：
一、委托依據
1、行政處罰法
2、旅行社條例實施細則
3、旅游行政處罰辦法
4、 （各省設定委托的條例或規章）
二、委托事項及權限
受委托機構在委托執法權限范圍內以委托部門的名義行使下列行政執法權：
（一）行政檢查權。對本行政區域內的下列事項行使行政檢查權：
1、 （行政管理相對人及具體事項） ；
2、 ；
3、 。
（二）調查取證和違法行為制止權。對在檢查、處理投訴、受理舉報中發現違法行為的，經委托部門負責人批準，有權予以立案進行調查取證，依法出具《責令改正通知書》等文書，要求其責令改正。
（三）提請行政處罰權。受委托機構發現違法行為需要進行行政處罰的，對可以適用簡易處罰程序的，當場以旅游主管部門的名義作出處罰；不適用簡易處罰程序的，有權提請委托部門依法對違法行為人作出行政處罰。
（四）代為實施處罰權。委托部門批準處罰決定后，受委托機構可以代委托部門實施處罰行為。
三、委托執法責任
（一）委托部門的責任
1、指導和監督受委托機構在委托權限范圍內以委托部門名義實施行政執法行為。
2、受委托機構違法實施行政執法行為所產生的法律后果由委托部門承擔，委托部門承擔相應責任后，可以根據受委托機構的過錯責任大小，依法予以追究。
3、對受委托機構違法或不適當的行政執法行為予以糾正或者撤銷；受委托機構違法實施行政執法行為造成嚴重后果的，委托部門可以解除委托執法協議。
4、委托部門應組織受委托機構執法人員參加相關的執法資格培訓及相關業務學習，并為其申辦行政執法證件。
5、委托部門為受托組織提供相關資料及規范的行政執法文書、表格。
（二）受委托機構責任
1、受委托機構只能在委托權限和范圍內實施行政執法行為。
2、受委托機構在履行行政執法行為時，必須出示有效的行政執法證件，并按法定程序實施行政執法行為。
3、受委托機構不得再委托其他任何組織或者個人實施委托部門委托的行政執法行為。
4、主動接受委托部門的指導和監督，參與和配合委托部門的行政執法工作。
5、嚴格按照委托執法的有關規定，以委托部門的名義制作行政執法文書。
6、建立相關的監督檢查實施辦法和行政執法相關制度。
7、及時向委托部門書面報告在委托行政執法過程中存在的問題。
9、受委托機構以自己的名義或者超越委托權限實施行政執法行為所產生的法律后果，應當承擔相應責任。
四、委托期限
從 年 月 日至 年 月 日止。本委托書經雙方法定代表人或者委托代理人簽字或者加蓋單位公章之日起生效。之后，每 年由委托部門進行一次審核，經審核符合條件的重新簽訂委托書；經審核不符合條件的取消委托。
五、委托備案
本委托書一式三份，委托部門和受委托機構各執一份，另一份送（委托部門的上級旅游主管部門）備案。（如果同時送同級人民政府法制部門備案的，再加一份）
委托部門（蓋章）： 受委托機構（蓋章）：
法定代表人（簽名）： 法定代表人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
說明：
1、旅游行政處罰委托書的委托方只能是旅游主管部門，不能是其法制工作機構或者職能處室；受委托方只能是符合《行政處罰法》第十九條規定的組織，不能是行政機關、其他組織或個人。
2、委托依據指的是設定委托的法律、法規和規章的有關規定。
3、委托事項限于法律、法規或規章規定可以委托實施行政處罰的事項，且應當寫具體，不能過于概括和籠統。如果委托的事項有多項，分別具體列出。
4、委托權限是委托部門授予受委托機構實施行政處罰的職權范圍，同樣要明確具體。否則不利于受委托機構履行職責，也可能出現越權執法的現象。
5、委托期限一般不超過三年，需要再次委托的，重新簽訂委托書。
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