接到(接待)

投訴時間

年   月   日    時   分至    時   分

在             　　　場所接到(接待)行政執法投訴舉報

投訴方式

(打“√”)

書面形式(書面材料、信函、傳真、電子郵件、其他)

口頭形式(電話、口述、其他)

投

訴

人

姓  名

所在單位、職務

聯系方式

首問接訪人

簡要

投訴舉報

事項

接訪人或部門意見

                                                   年   月    日

領導

批示

                                                      年   月    日

后續

處理