行政處罰決定書（一般程序適用）
當事人姓名或名稱：
法定代表人或負責人： 證件名稱及號碼：
地 址： 電話：
違法事實及證據：
處罰依據：
處罰種類與幅度：
處罰的履行方式與期限：
救濟方式：當事人如不服本決定，可在收到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，也可在收到本決定書之日起3個月內直接向 人民法院提起行政訴訟。行政復議或行政訴訟期間本處罰決定不停止執行。
逾期不申請行政復議或者提起行政訴訟，又不履行本處罰決定，經催告后仍未履行義務的，依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第（一）項的規定，本機關可每日按罰款數額的3%加處罰款，并依據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，本機關可申請人民法院強制執行。
行政處罰實施機關（印章）
年 月 日
（本決定書一式三份，一份隨案，一份備存，一份送達當事人。）
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