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案    由

送達文件名稱及文號

受送達人

送達方式

送達地點

受送達人或代收人簽名或蓋章

                            年    月    日

見證人簽名

   （適用于受送達人拒絕簽收采用留置送達時執法人員邀請見證人簽名）                        

                            年    月    日

送達人簽名

                            年    月    日

備    注