Law-lib.com 2023-3-15 8:02:26 國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站
近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。《辦法》將于2023年5月1日起實(shí)施。
一、《辦法》出臺(tái)背景
習(xí)近平總書記高度重視醫(yī)療保障基金安全，多次對(duì)基金監(jiān)管工作作出重要指示批示，明確要求加強(qiáng)基金使用監(jiān)管，健全嚴(yán)密有力的監(jiān)管機(jī)制。中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，為我國(guó)基金監(jiān)管改革和發(fā)展作出頂層設(shè)計(jì)。為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查，重拳打擊各類欺詐騙保行為，自2019年起，國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，廣泛開展針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等被檢對(duì)象的不予事先告知的檢查，在打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全方面取得了積極成效。
隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》頒布實(shí)施，以及飛行檢查工作的全面推進(jìn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢(shì)依然嚴(yán)峻，部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時(shí)，歷年實(shí)踐也反映出現(xiàn)行飛行檢查制度在工作流程、權(quán)利義務(wù)、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢(shì)下的基金監(jiān)管工作要求，制度保障力度有待加強(qiáng)。
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，切實(shí)完善飛行檢查機(jī)制，優(yōu)化飛行檢查程序，規(guī)范飛行檢查行為，為法治化、規(guī)范化、科學(xué)化開展飛行檢查提供制度保障，持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，國(guó)家醫(yī)保局結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章、飛行檢查實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容，經(jīng)過多次調(diào)研、研討，多輪征求系統(tǒng)內(nèi)部、相關(guān)單位、社會(huì)公眾等意見建議，歷時(shí)2年制定了該《辦法》。
二、近四年的飛行檢查實(shí)踐為《辦法》出臺(tái)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)
近四年的實(shí)踐中，飛行檢查憑借其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，“零容忍”打擊各類欺詐騙保行為，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，在構(gòu)建基金監(jiān)管體系、維護(hù)基金安全運(yùn)行等方面發(fā)揮了重要作用。
（一）始終堅(jiān)持較真碰硬，全面整治違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。2019年以來，國(guó)家醫(yī)保局累計(jì)派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀(jì)銜接等多種方式，依法對(duì)各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進(jìn)行了嚴(yán)厲打擊。各省針對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題深挖細(xì)查并舉一反三開展檢查，確保問題整治全面徹底，不留盲區(qū)死角。
（二）始終堅(jiān)持聯(lián)動(dòng)配合，匯集多方力量推進(jìn)形成基金監(jiān)管合力。一是聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門共同組建飛行檢查隊(duì)伍，凝聚各方共識(shí)，匯集多方力量，實(shí)施聯(lián)合檢查，創(chuàng)新走出了綜合監(jiān)管新路子。二是各省參照國(guó)家飛行檢查模式廣泛組織省級(jí)飛行檢查，國(guó)家“建機(jī)制”“揭蓋子”“做示范”，各省“建隊(duì)伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元。
（三）始終堅(jiān)持推廣運(yùn)用，建立長(zhǎng)效機(jī)制有效維護(hù)醫(yī)保基金安全。各級(jí)醫(yī)保部門始終堅(jiān)持“一盤棋”思想，迅速將飛行檢查成果運(yùn)用到本轄區(qū)監(jiān)管工作中，形成一批可復(fù)制、可推廣的飛行檢查工作經(jīng)驗(yàn)；始終堅(jiān)持強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自律管理意識(shí)和基金紅線意識(shí)，有效激發(fā)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力，不斷規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，切實(shí)降低人民群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)；始終堅(jiān)持統(tǒng)籌推進(jìn)“問題整改”與“建章立制”，對(duì)照問題查漏洞、補(bǔ)短板，建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管制度，織密織牢基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。
三、出臺(tái)《辦法》對(duì)于持續(xù)推進(jìn)飛行檢查、堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全具有重要意義
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排，醫(yī)保基金是這一制度體系健康運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和動(dòng)力源泉。出臺(tái)《辦法》的目的就是為了進(jìn)一步守護(hù)醫(yī)保基金安全。
（一）出臺(tái)《辦法》是進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署的重要舉措。國(guó)家醫(yī)保局深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，堅(jiān)定不移地把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為全系統(tǒng)首要任務(wù)，始終堅(jiān)持把飛行檢查作為基金監(jiān)管重要抓手。緊密結(jié)合目前基金監(jiān)管新形勢(shì)，及時(shí)出臺(tái)《辦法》，有效提升制度保障層級(jí)，進(jìn)一步發(fā)揮飛行檢查利劍震懾效應(yīng)與引領(lǐng)示范作用，持續(xù)遏制欺詐騙保普發(fā)、頻發(fā)勢(shì)頭，切實(shí)強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自律管理，全面營(yíng)造“不敢騙、不想騙”的社會(huì)氛圍，堅(jiān)決守護(hù)人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
（二）出臺(tái)《辦法》是進(jìn)一步規(guī)范提升飛行檢查監(jiān)管效能的制度保障。《辦法》進(jìn)一步規(guī)范了飛行檢查行為，強(qiáng)化了飛行檢查工作機(jī)制，有效突出飛行檢查檢查對(duì)象廣泛、檢查方式多樣、部門聯(lián)動(dòng)緊密、檢查結(jié)果權(quán)威、打擊力度大、震懾作用強(qiáng)等特點(diǎn)。規(guī)定醫(yī)保部門要聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對(duì)象開展“雙隨機(jī)”突擊檢查，持續(xù)發(fā)揮飛行檢查在查辦大案要案、震懾違法行為、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)等方面的重要作用，使之進(jìn)一步成為醫(yī)保部門主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、嚴(yán)打欺詐騙保、凈化醫(yī)藥環(huán)境的有效工具和重要利器。
（三）出臺(tái)《辦法》是構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管體系的首要關(guān)口和關(guān)鍵一環(huán)。在現(xiàn)行基金監(jiān)管方式中，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)、專項(xiàng)整治側(cè)重于線、日常監(jiān)管側(cè)重于面。《辦法》進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動(dòng)檢查的情形和形式，強(qiáng)調(diào)了對(duì)違法違規(guī)使用基金行為實(shí)施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準(zhǔn)、快速、徹底撕開“問題口子”，實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)上開花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時(shí)揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問題，促進(jìn)基金監(jiān)管工作的“點(diǎn)線面”結(jié)合，有效推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。
四、《辦法》主要內(nèi)容
《辦法》共5章、32條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。主要內(nèi)容包括：
第一章總則，明確飛行檢查的定義、原則、參與機(jī)制等內(nèi)容。規(guī)定組織實(shí)施飛行檢查的層級(jí)為國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門，被檢對(duì)象范圍為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等，同時(shí)規(guī)定可以聯(lián)合多部門或者聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)共同開展、協(xié)助開展飛行檢查。
第二章啟動(dòng)，明確飛行檢查的啟動(dòng)情形、人員組成等內(nèi)容。規(guī)定飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由執(zhí)法人員和熟悉相關(guān)專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制和針對(duì)舉報(bào)投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。
第三章檢查，明確飛行檢查的執(zhí)法程序等內(nèi)容。規(guī)定檢查人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照行政處罰程序有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查取證，同時(shí)有關(guān)單位和個(gè)人具有配合調(diào)查的義務(wù)以及被檢對(duì)象具有陳述、申辯的權(quán)利。
第四章處理，明確飛行檢查的后續(xù)處理方式。規(guī)定檢查完成后應(yīng)依法依規(guī)對(duì)涉嫌違法違規(guī)的情形予以處理，明確協(xié)議處理、行政處罰、行紀(jì)銜接、問題移送以及飛行檢查“回頭看”等程序。
第五章附則，明確負(fù)責(zé)辦法解釋的部門以及辦法實(shí)施時(shí)間，規(guī)定市級(jí)以下醫(yī)保行政部門可以參照本辦法組織檢查。
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